【平成28・29年度指名競争入札参加資格審査申請随時受付要項】 一部事務組合下北医療センター 　一部事務組合下北医療センター（指定管理施設を除く。）が発注する建設工事の請負、測量及びコンサルタント業務、物品の製造・販売・買受け、役務の提供等の取引分野における競争入札の参加を希望する方は、下記の事項に留意して申請書を提出してください。 　なお、申請書類を審査した結果、資格を有すると認められた方は、入札参加有資格者名簿に登載されますが、入札参加有資格者名簿に登載された場合でも、発注又は入札の指名等があるとは限りません。 　また、入札参加有資格者名簿に登載されたことによって、当該業者の履行能力や資力等を保証するものではありません。 ※ 一部事務組合下北医療センターは、組合を構成するむつ市等の各市町村とは団体が異なりますので、各構成市町村への申請とは別に当該資格審査・登録が必要となります。 １　申請書の受付期間及び提出方法 (1) 受付期間 ・平成２８年５月２日（月）から平成２９年１１月２０日（月）まで（土曜、日曜及び祝日を除く。） ※ 受付時間は、午前９時から午後５時まで（正午から午後１時までを除く。） (2) 提出方法 提出は、持参によること（郵送での受付はいたしません） ２　入札参加資格の有効期間 審査の結果、資格を得た場合の有効期間は、受理した日の１週間後から平成３０年３月３１日（平成２８・２９年度）まで。 ３　提出先及び提出部数 (1) 提出先 〒０３５-８６０１　青森県むつ市小川町一丁目２番８号 一部事務組合下北医療センター　　むつ総合病院 管財課　契約審査係 TEL：０１７５－２２－２１１１　（内線）３２７３ (2) 提出部数 次に示す分野から希望するものについて１部ずつ作成し提出してください。 　①建設工事請負 　②測量・コンサルタント業務 　③物品の製造・販売・買受け、役務の提供 ４　申請者の要件 資格審査を希望される方は、次の要件を満たしていることが必要です。 （１）地方自治法施行令第１６７条の４第１項（同令第１６７条の１１第１項におい 　　　て準用する場合を含む。）に該当しないこと。 （２）国税及び地方税に滞納がないこと。 （３）資格審査を希望する営業の種類について、法令の規定により必要とされる許可 　　　、登録等を受けていること。 （４）建設工事請負の分野においては、資格審査を希望する工種について、建設業法 　　　第３条第１項の規定による許可を受けていること。また、資格審査を希望する 　　　工種について、建設業法第２７条の２３第１項の規定による経営事項審査を受 　　　け、かつ、有効な総合評定値の通知を受けていること。 （５）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第 　　　２条第６号に規定する暴力団員がその役員となっている法人その他暴力団員が 　　　経営に関与していないと認められる者で、適正な競争を妨げるおそれがないと 　　　認められる者であること。 ５　提出書類 入札参加希望の区分により●（○）印（必要に応じて▲（△）印）の付された書類をとり そろえ、表の順番に合わせてフラットファイル（Ａ４版Ｓ型）につづり提出してください。 ※記号の説明 ①必ず提出が必要なもの：　●→指定様式　、　○→様式不問 ②必要に応じて提出するもの：▲→指定様式　、　△→様式不問 ６　申請書類を提出する際の注意事項 （１）指定様式を定めているものについては、必ず指定様式を使用してください。 （２）指名競争入札参加資格審査申請書へは、実印を押印してください。 （３）申請書類のつづり方は、Ａ４ファイルを使用し、左とじにしてください。 　※ファイルの色については、次のとおりとします。 　　①建設工事：水色 　　②測量・コンサルタント業務：緑色 　　③物品の製造・販売・買受け、役務の提供：ピンク （４）ファイルの表紙と背表紙には、商号又は名称を表示してください。 （５）様式の記入に当たっては、別紙の提出書類一覧表及び様式中に示した記載要領等に 　　　従って御記入ください。 （６）申請書が不受理となり、郵送により再度申請書等を送付する場合は、最初の申請と 　　　同様に返信用封筒を同封してください。 （７）建設工事請負の分野において、共同企業体を結成して申請する場合は、その構成員 　　　となる業者もそれぞれ申請していることを要件とします。この場合、提出書類のう 　　　ち、構成員の許可証明、工事経歴書、登記事項証明書（登記簿謄本）、財務諸表、 　　　納税証明書及び建設業退職金共済組合加入証明書の提出は、省略できるものとしま 　　　す。単体申請者が申請できる共同企業体は、一つの共同企業体のみです。 　　　なお、建設工事以外の分野において共同企業体として申請する場合は、建設工事請 　　　負の場合に準じて書類を作成するものとします。 ７　申請書提出後の注意事項 （１）申請書提出後、申請書類の記載事項若しくは営業所の変更があった場合又は合併、 　　　休業、廃業等があったときは、「指名競争入札参加資格審査申請書変更（休・廃業 　　　）届」様式により速やかに届け出てください。 （２）建設工事請負の分野で申請された方は、「経営規模等評価結果通知書・総合評定値 　　　通知書」又は「建設業許可」の更新があった場合、その写しを随時提出してくださ 　　　い。 （３）資格の有効期間内に必要があると認められる場合、納税証明書、その他の書類の提 　　　出を求めることがありますのであらかじめ御了承ください。 （４）組合の申請については、中小企業等組合法第３条に掲げるいずれかの団体であり、 　　　組合構成員がわかる一覧表（様式不問）及び別紙の提出書類一覧表に掲げる資料を 　　　提出し、申請要件に不備が無いと判断できる場合は、申請を受理します。 【提出書類は下記のリンクよりWord形式のファイルを入手してご利用下さい。】 　※平成28年1月5日　掲載内容を一部修正致しました。 番号 書類名 指定様式 建設工事 測量 ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ 物品 役務 備考 １ 指名競争入札参加資格審査申請書 センター様式 ● ● ● ① 入札参加希望の工事種別、業種及び希望品目（品目コード）等を必ず明記すること。 ② 実際の本店所在地が、登記上の本店所在地と異なる場合は、両方記入すること。 ③ 代表者の役職が登記上の役職と異なる場合は、その役職が一般的に代表資格を有すると認められるものであれば可。 ※ 指定様式のみ可 ◇業種・品目（営業種目）一覧表 　　・物品用 　　・役務用 ２ 経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書 写 ○ 　 　 経営事項審査の工事の種類ごとに「総合評定値（Ｐ）」が算出されたものであること。 ３ 経営規模等総括表 センター様式 　 ● ● ※指定様式のみ可 ４ 許可・登録証明書等 写 ○ ○ △ ・法令に基づく許可証又は登録証明書等（代理店証明含む） ・建設業者は、建設業法第３条の規定による許可証明書の写し等 ５ 工事経歴書 センター様式 ● 　 　 ・申請日以前の事業年度２箇年分の官公庁との主な契約実績を記入してください。 （必要な項目の記載があれば他の様式でも可） ６ 測量等実績調書 センター様式 ● 同上 ７ 受注実績調書 センター様式 　 　 ● 同上 ８ 技術職員調書 （１・２） センター様式 ● ● ▲ 建設工事及び測量・コンサルタント業等はその１、役務の提供はその２を提出 物品は不要 ９ 登記事項証明書・営業証明書・身分証明書 無 ○ ○ ○ ① 法人事業者：商業登記法に基づく登記事項証 ② 個人事業者：営業証明書及び身分証明書 （申請日以前３か月以内に発行されたもの）※コピーでの提出可 10 営業所一覧表 センター様式 ▲ ▲ ▲ 主要な支社・支店，営業所等を記入（必要な項目の記載があれば他の様式でも可） 11 財務諸表 無 ○ ○ ○ 貸借対照表，損益計算書等(申請日直前１年分のもの) 12 納税証明書 官公署の発行する様式 ○ ○ ○ ※ 別紙「納税証明書について」を確認の上、提出してください。 ○納税証明書について（PDF） 13 建設業退職金共済組合加入証明書 写 △ 　 　 加入者のみ　写し可 14 共同企業体協定書の写し 無 △ 　 　 共同企業体の場合のみ（構成する業者は３社以内） 15 共同企業体調書 センター様式 ▲ 同上 16 委任状 参考様式 ▲ ▲ ▲ 入札、見積提出、契約権限等を常時委任する場合は提出 17 委任状（個人用） 参考様式 ▲ ▲ ▲ 入札執行に係る権限等を個人（社員等）へ委任する年間委任状 18 申請書変更届 センター様式 ▲ ▲ ▲ 申請後に会社名、所在地、代表者等について変更した場合は、変更を証する書面（謄本等）の写しを添付の上、提出してください。※指定様式のみ可 19 誓約書 センター様式 ● ● ● 実印を使用すること センター指定の様式及び参考様式は、上表中のファイル名をクリックのうえ、ダウンロードしてください。 　○営業に関し必要な許可・認可等一覧表（物品、役務提供）ダウンロード ▼　Q&A　指名競争入札参加資格審査申請について 申請についてのよく聞かれる事項 要項・様式の請求 申請要項及び提出様式は、むつ総合病院のホームページよりダウンロードしてください。 http://www.hospital-mutsu.or.jp 指定管理者制度により 運営する施設について 指定管理者制度を導入している施設（むつリハビリテーション病院、大畑診療所等）については、運営主体が異なるため、指定管理者による発注の場合は、原則としてこの資格の適用はありません。 共同企業体 共同企業体として申請する場合の構成員は、２つ以上の共同企業体の構成共同企業体員となることはできません。 建設工事に関して特定建設工事共同企業体及び経常建設共同企業体の申請をする場合、構成員の数は２又は３とします。 指定様式についてのよく聞かれる事項 管内とは？ 一部事務組合下北医療センターを構成する市町村の区域内を指します（むつ市、大間町、東通村、風間浦村及び佐井村）。 申請書は 指定様式ですか？ 申請書は、一部事務組合下北医療センター独自の様式を用意しており、参加希望等の欄に必ず記入の上提出してください。 　なお、国土交通省統一様式等、指定様式以外での申請は受理できませんので、ご注意ください。 許可及び登録証明書 って何？ 参加を希望する分野において、事業を営む上で必要な許可証若しくは登録証のこと（写し可）。 例：① 建設工事請負／国土交通省大臣若しくは都道府県知事の建設業許可等 　　② 測量・コンサルタント／国土交通省各地方整備局への登録証明等 　　（コンサルタント現況報告書（国の確認済印入り）の写しイ・ロで確認できる 　　　ものは可とします。） 　　③ 物品製造・販売・買受け、役務の提供／別段必要がなければ不要です。 工事経歴書、測量等実績調書及び受注実績調書の請負代金の額は、消費税抜きか？それとも込みか？ いずれの請負代金についても消費税込みの額で記入願います。ただし、既に消費税抜きで作成してあるものについては、欄外余白に「消費税抜き」と記入することで可とします。 技術職員調書 （その１・その２） 建設工事・測量コンサル用：その１　指定の様式のみ可とします。管内に本社、支社、支店、営業所等がある場合は、管内常駐者数欄にも記入してください。 物品・役務提供用：その２　主に役務の提供に関して技術者の登録や免許が法令上必要である場合に提出してください。 営業所一覧 管内に営業所がある場合は「管内の営業所等」欄に記入してください。 営業所等がなければ提出不要です。 納税証明書 国税・県税・市町村税については、本社又は本店に係るものとします。ただし、管内に支社・支店・営業所等がある場合は当該管内の市町村税についても必ず提出してください。 身分証明書 本籍地を有する市町村役場で発行します。 委任状 指定様式での提出としますが、所定の委任事項の記載があり、委任の効力に問題がないと判断できるものであれば他の様式でも差し支えありません。 ○指名競争入札参加資格審査申請要項一式ダウンロード ▼ご不明な点がございましら、下記の管財課契約審査係までご連絡ください。 〒035-8601 青森県むつ市小川町一丁目２番８号 一部事務組合下北医療センター むつ総合病院　管財課　契約審査係 TEL：0175-22-2111 内線3273　Fax 0175-22-4439 　一部事務組合下北医療センター　むつ総合病院 　〒035-8601　青森県むつ市小川町一丁目２番８号　TEL0175-22-2111 FAX　0175-22-4439 　ダウンロード｜採用案内｜入札・契約｜個人情報保護方針 | サイトマップ Copyright©　2008 Mutsu General Hospital. All rights resaerved.